L’endoscopia nella patologia anorettale
di Tommaso Balestracci
Il sintomo più frequente che indichi la necessità di un esame endoscopico è il sanguinamento rettale. Nella patologia anorettale è difficile che si prescriva una singola rettoscopia. È così preferibile eseguire una colonscopia completa per ridurre, anche in sintomi verosimilmente riferibili a patologia rettale, la possibilità di non diagnosticare altre patologie del colon come i polipi adenomatosi o serrati, malattie infiammatorie, coliti ischemiche o microscopiche.
Perché l’esame di colonscopia sia “efficace” è necessaria una completa pulizia del colon. Una dieta povera di scorie vegetali per un giorno e l’uso adeguato di Peg (Gastrostomia Endoscopica Percutanea) a basso volume in modalità frazionata, sono elementi sufficienti a garantirla nella maggioranza dei pazienti. In caso di stipsi grave si prevede l’uso di sostanze che facilitino l’evacuazione fecale nei giorni precedenti l'assunzione della preparazione orale.
Una colonscopia di qualità prevede, inoltre, che si usino strumenti ad alta definizione, dotati di colorazioni elettroniche per aumentare il contrasto delle lesioni identificate. Anche le colorazioni vitali, come quelle digitali, sono di supporto per una miglior definizione della morfologia ghiandolare e vascolare delle lesioni come pure utili a definirne l’estensione mucosa.
Non bisogna inoltre dimenticare altri aspetti procedurali che migliorano la qualità colonscopica come l’uso sistematico della sedoanalgesia che rende l’esame più confortevole con possibilità di osservazioni prolungate. Parametro fondamentale, codificato anche da linee guida internazionali, è infatti il tempo di osservazione del colon: al di sotto di 8 minuti aumenta il rischio di non diagnosticare lesioni presenti.
Il tasso di rilevamento di polipi nel colon (Adr, adenoma detection rate) è indice indiretto di colonscopia di qualità: in pazienti con ricerca di sangue occulto fecale dovrebbe essere del 30% nei maschi e del 20% nelle femmine, può essere determinato per centro endoscopico ma meglio per operatore.
Nella patologia anorettale l’endoscopia è utile strumento nella diagnosi differenziale, nei casi di ematochezia, della patologia “benigna” da quella di lesioni neoplastiche, adenomatose o cancerizzate.
Possiamo infatti diagnosticare fra le cause di sanguinamento rettale, oltre alle malattie infiammatorie, le lesioni attiniche, le ulcere solitarie del retto, le ragadi e le emorroidi.
La cosiddetta “proctite” attinica è una manifestazione frequente (15%) dopo un trattamento radioterapico pelvico, che origina da una endoarterite obliterante della mucosa rettale radiata con manifestazioni di neonagiogenesi e ulerazioni mucose sanguinanti. La perdita ematica, di grado variabile, può essere cosi severa da dover ricorrere a emotrasfusioni ripetute. Il trattamento farmacologico, anche topico, non ha dato grandi risultati e attualmente vi è indicazione al trattamento endoscopico coagulativo con sonda ad argon plasma.
Le ulcere solitarie del retto sono una ulteriore causa di perdite ematiche rettali, spesso senza altri sintomi, a volte associate a tenesmo. Si associano frequentemente a prolasso rettale, a stipsi e sono frequentemente riscontro occasionale endoscopico.
Nella patologia emorroidaria e nelle ragadi anali l’endoscopia trova una indicazione relativa e spesso il semplice esame anuscopico rigido può essere appropriato.
