La ragade anale rappresenta il 15% delle visite proctologiche.
di Simone Cecconi
La ragade anale rappresenta il 15% delle visite proctologiche. Fattori predisponenti sono: pregressi traumi, precedente chirurgia, malattia infiammatoria intestinale e diarrea, mentre non è stata trovata alcuna correlazione con la stipsi.
Risulta essere posteriore nell’80% dei casi, anteriore nell’1-8% negli uomini e nel 10-25% nelle donne. Nel 3% dei casi è anteriore e posteriore. Molto raramente risulta laterale ed in questi casi bisogna sempre sospettare una malattia infiammatoria cronica intestinale come il Chron o la colite ulcerosa.
La ragade anale posteriore ha come etiopatogenesi una ischemia localizzata, dovuta ad un ipertono sfinteriale anche a riposo, costante che riduce la perfusione locale. Studi angiografici e su cadavere hanno dimostrato una scarsa presenza di arteriole sul rafe mediano posteriore del canale anale che risulta quindi normalmente la sede con meno perfusione.
La ragade anale anteriore riconosce una diversa etiopatogenesi. La manometria anale dimostra infatti, un normale tono sfinteriale. Si riconoscono come cause: pregressi traumi, traumi ostetrici, uso di bidet-toilet ed esercitare sport come mountain-bike.
Le ragadi possono inoltre classificarsi in acute (presenti da meno di 6 settimane, confinate all’ano-derma con margini mucosi e fondo granuleggiante ) e croniche (presenti da oltre 6 settimane, con polipo sentinella, bordi sclerotici e con evidenza dello sfintere interno). Nelle acute il trattamento medico è efficace nell’85%, nelle croniche solo nel 40%.
Il trattamento medico si basa su una dieta adeguata per mantenere le feci morbide, dei bagni semicupi (40°C), dei massaggi anali e perianali e di pomate contenenti lidocaina, nitrati e calcio antagonisti (scarsi risultati e non soddisfacenti con l’uso della tossina botulinica). L’uso dei dilatatori anali non è ritenuto un trattamento adeguato e la maggior parte dei proctologi non ne fa uso in quanto possono essere a loro volta traumatici. Bisogna ricordare infatti come il trattamento medico abbia essenzialmente lo scopo di aumentare la vascolarizzazione nella zona sede della ragade al fine di favorirne la guarigione.
Se il trattamento medico non avuto successo il paziente sarà sottoposto all’intervento chirurgico che attualmente consiste essenzialmente in una sfinterotomia controllata e graduata dello sfintere interno con copertura della ragade tramite flap mucoso. Altri tipi di intervento sono possibili ma in una casistica ristretta ed ancora con dati non sufficienti (stimolazione del nervo tibiale, trapianto di cellule adipose autologhe purificate).
Chiaramente nelle ragadi anali anteriori il trattamento tende ad essere soprattutto medico e quello chirurgico non consiste in una sfinterotomia in quanto lo sfintere di per se ha un tono normale, ma piuttosto in una sua asportazione e sutura o copertura con flap mucoso o cauterizzazione.
Bisogna infine ricordare come i tumori dell’ano (nel 95% sono carcinomi squamosi) possano avere un esordio subdolo, con manifestazione clinica del tutto sovrapponibile a quella della ragade anale. Il 95 % dei pazienti con carcinoma squamoso ha anamnesi positiva per infezione da HPV e sono interessati due ceppi in particolar modo: HPV 16 e HPV 18. Per tale motivo occorre sempre inviare al proctologo di fiducia una ragade resistente al trattamento medico, per eventuale trattamento chirurgico e biopsia per esame istologico.
